关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病政策的通知（潍医保发【2024】47号）

关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病政策的通知

各县市区医疗保障局、市属各开发区医保主管部门，各有关定点医疗机构：

  根据山东省医保局、山东省财政厅、山东省卫健委《关于印发〈关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方 案〉的通知》（鲁医保发〔2023〕45号）和《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）及有关文件要求，结合我市实际，对我市门诊慢特病政策作如下调整，请认真贯彻执行。

  一、我市现有超出省基本病种目录的门诊慢特病，不再新增享受该病种待遇的资格认定人员；已办理资格认定的参保人员， 可暂保留其资格及待遇。超出省基本病种目录的病种：Prader-Willi综合征、支气管哮喘、风湿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤、脊髓空洞症、具有其他心脏瓣膜置换、冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架置入术后状态、颅内血管支架植入术后、颈内动脉支架植入术后、椎动脉支架植入术后、锁骨下动脉支架植入术后、腹主动脉支架植入术后、胸主动脉支架植入术后、下肢血管支架植入术后、风湿性心脏病、非病毒性肝炎、青光眼、白癜风、骨关节炎、噬血细胞综合征。

  二、将职工、城乡居民医保门诊慢特病病种“结核性胸膜炎”“结核性脑膜炎”“结核性腹膜炎”“淋巴结核”“泌尿系结核”合并为“肺外其他部位结核”；将“肾移植抗排异治疗”“骨髓移植抗排异治疗”“心移植抗排异治疗”“肝移植抗排异治疗”“肺移植抗排异治疗”合并为“组织或器官移植（抗排异治疗）”。

  三、将职工医保门诊慢特病病种“慢性肾功能衰竭的透析”“尿毒症透析治疗”合并为“尿毒症透析治疗”，职工参保人员在本地定点医疗机构就医的，一个医疗年度内个人负担费用为三级医院 4800元，二级医院3000元，一级医院1800元；在异地定点医疗机构就医联网结算的，或未联网到参保地医保经办机构报销的，起付标准执行统一的门诊慢特病起付标准，支付比例为90%，年度支付限额与住院合并计算。

  四、将职工医保门诊慢特病病种“银屑病”“多发性硬化”“溃疡性结（直）肠炎”“肺动脉高压”“C型尼曼匹克病”，城乡居民医保门诊慢特病病种“银屑病”“肺动脉高压”“C型尼曼匹克病”，调整为门诊药品单独支付病种，执行门诊药品单独支付病种医保支付标准。已办理以上病种资格认定的参保人员，同步调整病种支付范围及医保支付标准。

  五、将乙磺酸尼达尼布软胶囊（限：系统性硬化病相关间质性肺疾病）并入系统性硬化症（硬皮病）保障，合并计算系统性硬化症（硬皮病）与住院年度支付限额。注射用奥马珠单抗/奥马珠单抗注射液和马来酸阿伐曲泊帕片不再新增享受该药品待遇的资格认定人员，已办理资格认定的参保人员，保留其资格及待遇。

  六、门诊慢特病实行签约管理。参保人员可在全市门诊慢特病定点医疗机构中自主选择1家进行签约；一个医疗年度内可变更一次，当日生效。

  本通知自2025年1月1日起执行，以前规定与本通知不一致的，按本通知执行。国家和省另有规定的，从其规定。