关于进一步做好基本医疗保险参保缴费待遇支付有关工作的通知

潍坊市医疗保障局文件

潍医保发〔2023〕26 号

关于《关于转发鲁医保发〔2021〕54 号文件进一步做好基本医疗保险参保缴费待遇支付有关工作的通知》的补充通知

各县市区医疗保障局、市属各开发区医保主管部门：

为贯彻落实鲁医保发〔2021〕54 号文件要求，结合我市实际，就参保职工及灵活就业人员基本医疗保险参保缴费与待遇支付的有关问题通知如下：

一、关于待遇享受等待期

（一）职工医保待遇享受等待期。首次参加职工医保的参保职工及灵活就业人员，待遇享受等待期为 1 个月。参保职工及灵活就业人员中断缴费 1 个月的，补缴后不设待遇享受等待期；未补缴的，重新缴费后，其待遇享受等待期为 1 个月。参保职工中断缴费 2 个月及以上的，补缴或重新缴费后，其待遇享受等待期为 1 个月。灵活就业人员中断缴费 2-3 个月的，补缴或重新缴费后，其待遇享受等待期为 1 个月；中断缴费超过 3 个月的，其待遇享受等待期为 3 个月。

（二）居民医保待遇享受等待期。未在居民医保集中缴费期缴费的，待遇享受等待期为 3 个月。新生儿自出生之日起 6 个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇；超过 6 个月，但不超过 12 个月参保缴费的，待遇享受等待期为 1 个月。医疗救助对象参保缴费后不设待遇享受等待期。

（三）跨险种参保待遇享受等待期。参保人员已连续 2 年（含2 年）以上参加基本医疗保险，在居民医保和职工医保间切换参保关系且中断缴费时间不超过 3 个月的，参保缴费后即可正常享受待遇，不设待遇享受等待期。

二、关于职工医保中断缴费与待遇享受

（一）参保职工及灵活就业人员中断缴费 1 个月的。参保单位因故中断缴费 1 个月的，其职工自中断次月起暂停支付医保待遇。中断次月补齐中断月份欠费并缴纳当月基本医保费，且未产生新欠费，中断当月和中断次月发生的医疗费用由医保统筹基金按规定支付。灵活就业人员中断缴费 1 个月的参照此规定执行。

（二）参保职工中断缴费 2 个月及以上的。参保单位因故中断缴费 2 个月及以上的，补齐中断月份欠费并缴纳当月基本医保费，且未产生新欠费，其职工从缴费月的次月起恢复医保待遇。补缴的中断月份和缴费当月，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生医疗费用不纳入医保统筹基金支付。

（三）灵活就业人员中断缴费 2 个月及以上的。灵活就业人员因故中断缴费 2-3 个月的，补齐中断月份欠费并缴纳当月基本医保费，且未产生新欠费，从缴费当月的次月起恢复医保待遇；因故中断缴费 3 个月以上的，补齐中断月份欠费并缴纳当月基本医保费，且未产生新欠费，从缴费当月起第 4 个月恢复医保待遇。补缴的中断月份和缴费当月，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生医疗费用不纳入医保统筹基金支付。

三、关于补缴医疗保险

参保职工及灵活就业人员中断缴费后重新缴费的，若中断期间享受医保待遇（含住院、门诊慢病、普通门诊等），重新缴费时应单独补缴享受医保待遇的中断月份的基本医保费用，不补缴的，应退回享受的医保待遇。

四、关于职工医保关系转移接续与待遇享受政策

参保职工非因个人原因或不可抗力，超过 3 个月接续基本医疗保险关系并补缴中断缴费期间费用的，转入单位可提出申请，经医保部门审核后，中断月份发生的医疗费用可由医保统筹基金按规定支付。

该通知自 2023 年 5 月 1 日起执行，国家和省另有规定的，从其规定。

 

潍坊市医疗保障局

2023 年 4 月 27 日