职工医疗保险待遇

职工医疗保险待遇

 

一、基本医保待遇

1、住院医保待遇。参保人员在本地医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施目录》和支付标准规定结算费用。在一个医疗年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

2、门诊慢特病待遇。目前职工医保有91种门诊慢特病，潍坊地区以内的参保人员患规定范围内的慢特病，持潍坊地区以内的住院病历可直接到我院医保经办窗口提出申请（潍坊地区以外病历或门诊病历需到经办机构办理），审核通过的即可享受门诊慢特病报销待遇。

一个医疗年度内，门诊慢性病起付标准与住院起付标准分别计算，患多种门诊慢性病的只承担一个起付标准，三级医院为600元。起付标准至职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额部分,按规定的报销比例进行报销，不同病种执行不同的报销比例和最高报销限额。

3、普通门诊待遇。在一个医疗年度内，参保职工在我院发生的符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费，门诊就诊统筹起付线600元，超过600元后按照医保目录进行统筹支付,支付比例为在职职工 60%，退休职工 65%，最高支付限额为在职职工 4500元，退休职工 5500 元。住院期间不享受门诊统筹待遇。

4、职工生育医疗费待遇。 

（1）生育医疗费。产前检查费800元，政策范围内住院生育医疗费全额支付。产前检查费与分娩住院生育医疗费实行一站式结算。

（2）流产医疗费。限额标准：怀孕未满4个月（＜120天）流产的为400元，4个月及以上（≥120天）流产的为800元。低于限额标准的，按实际发生额结算。

参保人员住院分娩当次发生的政策范围内的生育并发症、合并症等费用全额支付，非住院分娩当次发生的生育并发症、合并症等住院费用按职工医保住院待遇支付。 

二、大额保险待遇

参加大额医疗保险的人员患病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万）以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，大额医疗保险基金支付90%。一个医疗年度内，大额医疗保险基金最高支付限额为50万元。

三、公务员医疗补助

1、按个人缴费工资或养老金的1%计入个人医疗账户。

2、应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支。

3、住院、门诊慢性病医疗费在基本医保、大额医保报销后，公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。

四、大病保险待遇。

1、职工基本医疗保险参保人员，一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(不包含临时外出人员就医的医疗费用中个人先自付部分)，按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出18000元（不含）的部分，纳入职工大病保险范围。基本医疗保险统筹基金报销40％，一个医疗年度内，大病报销限额为50万元。

2、我省大病保险原有特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例为80%；最高支付限额为40万元。

      3、戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例实行分段报销，2万元-40万元以下的部分支付比例为80%；40万元（含）以上的部分支付比例为85%；最高支付限额为90万元。