职工、居民医疗保险待遇

一、职工医疗保险待遇

（一）基本医保待遇

1、住院医保待遇。参保人员在本地医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施目录》和支付标准规定结算费用。在一个医疗年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

2、门诊慢特病待遇。目前职工医保有91种门诊慢特病，潍坊地区以内的参保人员患规定范围内的慢特病，持潍坊地区以内的住院病历可直接到我院医保经办窗口提出申请（潍坊地区以外病历或门诊病历需到经办机构办理），审核通过的即可享受门诊慢特病报销待遇。

一个医疗年度内，门诊慢性病起付标准与住院起付标准分别计算，患多种门诊慢性病的只承担一个起付标准，三级医院为600元。起付标准至职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额部分,按规定的报销比例进行报销，不同病种执行不同的报销比例和最高报销限额。

3、普通门诊待遇。在一个医疗年度内，签约我院的参保职工在我院发生的符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费，门诊就诊统筹起付线 800 元，超过800元后按照医保目录进行统筹支付,支付比例为在职职工 50%，退休职工 55%，最高支付限额为在职职工 1600元，退休职工 1800 元。住院期间不享受门诊统筹待遇。

4、职工生育医疗费待遇。

（1）生育医疗费。产前检查费800元，政策范围内住院生育医疗费按比例进行支付，不设起付标准，支付比例为90%。产前检查费与分娩住院生育医疗费实行一站式结算。

（2）流产医疗费。限额标准：怀孕未满4个月（＜120天）流产的为400元，4个月及以上（≥120天）流产的为800元。低于限额标准的，按实际发生额结算。

参保人员因生育引发疾病的医疗费用，参照疾病住院相关标准报销。

（二）大额保险待遇

参加大额医疗保险的人员患病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万）以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，大额医疗保险基金支付90%。一个医疗年度内，大额医疗保险基金最高支付限额为50万元。

（三）公务员医疗补助

1、按个人缴费工资或养老金的1%计入个人医疗账户。

2、应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支。

3、住院、门诊慢性病医疗费在基本医保、大额医保报销后，公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。

（四）大病保险待遇。

1、职工基本医疗保险参保人员，一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(不包含临时外出人员就医的医疗费用中个人先自付部分)，按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出18000元（不含）的部分，纳入职工大病保险范围。基本医疗保险统筹基金报销40％，一个医疗年度内，大病报销限额为50万元。

2、我省大病保险原有特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例为80%；最高支付限额为40万元。

3、戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例实行分段报销，2万元-40万元以下的部分支付比例为80%；40万元（含）以上的部分支付比例为85%；最高支付限额为90万元。

二、居民医疗保险待遇

（一）基本医保待遇

1、住院待遇。参保人员在本地医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内的住院医疗费用,纳入医保基金报销范围。在一个医疗年度内,参保人员发生的政策范围内的门诊慢性病和住院医疗费用合并计算,医保基金年度最高报销限额为15万元。三级医院起付标准为900元（每次），报销比例高档为65%、低档为55%（连续缴费提高1%）。

2、门诊慢特病待遇。目前居民医保有69种门诊慢性病，潍坊地区以内的参保人员患规定范围内的慢特病，持潍坊地区以内的住院病历可直接到我院医保经办窗口提出申请（潍坊地区以外病历或门诊病历需到经办机构办理），审核通过的即可享受门诊慢特病报销待遇。

一个医疗年度内，门诊慢性病起付标准与住院起付标准分别计算，患多种门诊慢性病的只承担一个起付标准，三级医院为900元。起付标准至居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额部分,按规定的报销比例进行报销，不同病种执行不同的报销比例和最高报销限额。

3、住院分娩定额报销。参保人员符合计划生育政策的住院分娩医疗费用纳入医保基金报销范围，一孩、二孩、三孩报销标准分别为1000元、1500元、3000元。

参保人员因生育引发疾病的医疗费用，参照疾病住院相关标准报销。

（二）大病保险待遇。

参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊慢特病)医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给0予报销。全省居民大病保险起付标准为1万元，实行分段报销，个人负担的政策范围内的医疗费用1万元（含）-10万元报销比例为60%；10万元（含）-20万元报销比例为65%；20万元（含）-30万元报销比例为70%；30万元（含）以上报销比例为75%。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。