卵巢癌术后化疗后案

扈培增，潍坊市益都中心医院，副主任中医师，runde[at]sina[dot]com

 

李某，女，56岁，祖籍云南。2024.3.5中医科门诊就诊。

主诉：卵巢癌术后2年化疗6周期后肿瘤指标异常来诊。

患者2＋年前因“卵巢癌”于我院行卵巢肿瘤细胞减灭术，术后辅助化疗6周期。术后病理回报右卵巢低-高级别浆液性腺癌。右输卵管未见癌侵及。[免疫组化]ER：70％左右弱至中等＋，PR：-，Her-2：0，P53＋，WT-1：＋，CA125：＋，Ki-67：60％左右＋。大网膜查见转移性腺癌。术后病情稳定，行MDT后予紫杉醇240＋卡铂500方案化疗6疗程，患者期间定期复查未见明显异常。2024-03-05复查示：CA125 777 u/ml来诊。

刻下症：汗多畏寒，不敢吹冷风，口渴喜饮，饮不解渴，食凉腹痛腹泻，口苦口粘，心烦易怒，失眠多梦，入睡困难，眠浅易醒，早醒，每天睡3-4小时，健忘，面色萎黄，纳呆食少，小腹隐痛，腰痛，腰以下凉，消瘦，神疲乏力，懒言声低，大便日一次，排便无力，小便可。舌暗红，苔薄白，脉左尺右关弱。

既往史：患者1995年行“剖宫产术”，自诉手术顺利。

婚育史：育有1女，体健。丈夫患有鼻咽癌，行放疗术后。

体格检查：腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次／分。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，阴道残端光滑，左侧附件区增厚，无压痛，余盆腔内未扪及异常。

辅助检查：CA125 777 u/ml。妇科超声：子宫切除术后，盆腔内部分网膜增厚、腹腔少量积液。

中医诊断：癥瘕病

证候：痰瘀互结证

中医诊断依据：

患者卵巢癌属中医“癥瘕病”范畴，其汗多畏寒，不敢吹冷风，属太阳病，表阳虚，气失于温煦和固摄之证。健忘明显，经常锅子忘了时间出厨房事故，属阳明病，其人喜忘，是为阳明淤血。口干苦粘，纳差，心烦，失眠，腹痛都是少阳病胆火内郁和孔窍病。纳呆，食少，乏力神疲，语声低微，排便无力属太阴病，脾之阳气虚，运化失司之证。心烦失眠，入睡困难，属少阴病，心火亢于上，腰膝酸软，睡眠节律紊乱，属肾水亏于下，呈心肾不交之象。食凉腹痛易泻，为厥阴病，肝胃虚寒之证。平素易郁怒，为气病，气机郁滞之证。口干，饮不解渴为水病，水饮不化之证。四诊合参，舌暗红，苔薄白，脉左尺右关弱，属中医癥瘕病，痰瘀互结证。

西医诊断：卵巢恶性肿瘤IIIA期术后化疗后

西医诊断依据：患者2＋年前因“卵巢癌”行卵巢肿瘤细胞减灭术，术后辅助化疗6周期。术后病理回报右卵巢低-高级别浆液性腺癌。右输卵管未见癌侵及。2024-03-05复查示：CA125 777 u/ml，查妇科超声：子宫切除术后，盆腔内部分网膜增厚、腹腔少量积液。

 干预措施：

1.太阳病，汗多畏寒，不敢吹冷风，表阳虚，气失于温煦和固摄。桂枝附子汤主之。

2.阳明病，健忘明显，经常锅子忘了时间出事故，其人喜忘，为阳明淤血。桃核承气汤主之。

3.少阳病，口干苦粘，纳差，心烦，失眠，腹痛都是胆火内郁和孔窍病。小柴胡汤证。

4.太阴病，纳呆，食少，乏力神疲，语声低微，排便无力。为脾阳气虚，运化失司之证。四君子汤合苓桂术甘汤

5.少阴病，心烦失眠，入睡困难，心火亢于上，黄连阿胶汤。腰膝酸软，睡眠节律紊乱，肾水亏于下，左归丸。

6.厥阴病，食凉腹痛易泻，肝胃虚寒之证。吴茱萸汤。

7.气病，平素易郁怒，气机郁滞。四逆散

8.水病，口干，饮不解渴为水饮不化之证。五苓散

9.热毒，白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓、藤梨根等。

综上所述，整处方如下：

第一诊（2024-03-05）：CA125 777 u/ml

    桂枝10g  炒白芍15g  附子8g  银柴胡10g

    黄芩10g  姜半夏15g  人参12g  桃仁12g

    土元10g  黄芪24g   炒白术18g 茯苓18g            

吴茱萸8g 干姜10g   炒枳壳8g 猪苓10g

    泽泻10g  熟地20g  酒萸肉10g 山药片12g

    枸杞10g  菟丝子10g 牛膝10  龟鹿胶各3g

    黄连5g  阿胶3g 合欢皮20g 白花蛇舌草60g       

半枝莲30g 蛇莓30g  藤梨根15g  郁金12g

    牡蛎20g  夏枯草10g 鸡内金12g 炒谷芽20g

    炙甘草10g 大枣10g

      

   第二诊(2024-03-30)

患者口干，饮不解渴缓解，意去五苓散之猪苓、泽泻，因患者仍睡眠较浅，早醒，茯苓改为茯神24。患者CA125 429 u/ml (2024-03-30) ，较前下降。消息加减继用30付。

桂枝10g  炒白芍15g  附子8g  银柴胡10g

    黄芩10g  姜半夏15g  人参12g  桃仁12g

    土元10g  黄芪24g   炒白术18g 茯苓18g            

吴茱萸8g 干姜10g   炒枳壳8g 炙甘草10g

    熟地20g  酒萸肉10g 山药片12g  大枣10g

    枸杞10g  菟丝子10g 牛膝10  龟鹿胶各3g

    黄连5g  阿胶3g 合欢皮20g 白花蛇舌草60g       

半枝莲30g 蛇莓30g  藤梨根15g  郁金12g

    牡蛎20g  夏枯草10g 鸡内金12g 炒谷芽20g

   第三诊(2024-05-17)

患者病情稳定，汗多畏寒，不敢吹冷风缓解，去附子。CA125 63  u/ml (2024-05-17)，继续消息加减30付。

第四诊(2024-06-17)

   患者食凉胃痛腹泻缓解，不畏寒反恶热，去吴茱萸、干姜。CA125 52.8 u/ml (2024-06-17) 继续消息加减，患者病情稳定，纳眠可，二便调，体重较前增加7kg。

临证体会：

首先患者卵巢癌诊断明确，手术后化疗6周期后因肿瘤指标CA125异常来诊。从六经体系来看，本案其枢机为病明显，其人从云南远嫁山东，平素易郁怒，气机郁滞在先，郁久枢机不利，此枢机气分为病，阳气自阴分枢转达阳受限，以四逆散为主方从阴分达阳气而出。一则胆火上炎，孔窍为病，发为口干口苦，亦可扰及心神，影响睡眠。应以小柴胡汤为主方，因患者汗多柴胡改为银柴胡。再则上下枢机不利，为腰以下凉，俗称半截子病，此柴胡桂枝汤之主方。患者失眠、心烦较著，每晚睡眠时间约3小时，既有胆火内扰的情况，又有少阴心肾为病之况，肾主骨生髓，所有脑髓病皆可从少阴肾论治，其人喜忘除了阳明瘀血之因，亦有少阴内虚之因。合睡眠节律改变，腰膝酸软，皆可从肾论治，以左归丸为主方。心烦明显，入睡困难为手少阴心经火亢于上，以黄连阿胶鸡子黄汤加味。故患者少阴经为上热下虚，水亏火亢之象。其于少阳经一阴一阳，彼此联系，正如前文所述“少阳主枢，然肾之元阳为少阳相火之源，故少阳之根出于肾”。患者汗多畏寒，不敢吹冷风，属明确之太阳病表阳虚固摄不及之证。仲景曰：太阳病，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风， 小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。食凉腹痛易泻，纳呆食少，乏力神疲，属厥阴、太阴里虚寒之证，以吴茱萸汤合四君子汤为治。除六经本病之外，患者还有兼夹，日久行血不及，瘀血阻滞，滞于下焦，发为癥瘕，滞于阳明发为善忘。仲景曰：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，其人本有久瘀血，故令喜忘”。水病方面以口渴，饮不解渴为特点，此三焦气化不及，水饮不化而致，以五苓散为主方。二诊、三诊患者阳气渐复，口渴解、汗出畏寒及食凉腹痛去，则去猪苓、泽泻祛水之药，停干姜、吴茱萸、附子等温热之药。

综上所述，本例患者六经为病齐全，枢机为病明显，又有气血水为病之兼夹。经系统六经辨证治疗，患者肿瘤指标持续下降平稳而收功。

 

（检验报告单附后）